考《金匱》本義,以桂枝茯苓丸主治癥病,癥去則血止病除胎安,故屬妊娠胎漏;
夫血因癥痼害而下者,不論胎前產後,有胎無胎,欲止其血,必先去其癥,欲去其癥,《金匱》乃出桂枝茯苓丸以治之。
此仲景心法,有斯病而用斯藥,亦權宜之計也。
筆者嘗以此方加減,觸類旁通,治療婦科病中血凝氣滯而內有寒者之痛經,子宮功能性出血,及漏下不止,與人工流產後之陰道出血,淋漓不斷,屬瘀滯不淨者,頗有卓效。
數十餘年來,固已驗之屢矣。
再曠觀古今醫家,對本方之臨牀經驗記載,亦極豐富,饒有參考價值,不可不知。
01
婦人良方:奪命丸,專治婦人小產下血至多,子死腹中,其人憎寒,手指脣口爪甲青白,面色黃黑,或胎上搶心,則悶絕欲死,冷汗自出;
喘滿不食,或食毒物,或誤服草藥,傷動胎氣,下血不止。胎尚未損,服之可安,已死服之可下。
此方的系異人傳授,至妙。(《準繩》雲:此即仲景桂枝茯苓丸。)
方極:桂枝茯苓丸,治拘攣上衝,心下悸,及經水有變,或胎動者。
方輿軌:此方於產前則催生,在生後則惡露停滯,心腹疼痛或發熱憎寒者。又出死胎,下胞衣,胎前產後諸雜症,功效不可具述。
又謂經水不通,雖通亦寡,或前或後,或一月兩至,或兩月一至等蓄泄失常者,皆用之,無不效,每加大黃水煎。如積結成久癥,則非此方所主矣。
02
綜觀桂枝茯苓丸在婦科病學上之臨牀應用,圓機活潑,應變無窮。審證真而用藥當,加減成方,可破癥瘕,下死胎,催生調經,安胎下衃,擅治胎前產後諸疾。
考桂枝、桃仁,協大黃、芒硝、甘草,爲桃核承氣湯,主治蓄血發狂,少腹急結。
桂枝、桃仁,配牡丹皮、芍藥、茯苓,爲桂枝茯苓丸,主治癥痼害,其癥不去。前者入血分,廓清胃腸而通地道,後者入血分,兼利氣分而走前陰。
故桃核承氣湯,爲陽明經之血分藥,而桂枝茯苓丸,乃婦科諸病中選用要方。
日人湯本氏對此方腹診鑑別診斷,嘗謂:“即所謂癥者,然其高度不如大黃牡丹皮湯之小腹腫痞,抵當湯之少腹硬滿,而比較的軟弱呈凝塊,按之微痛而已。”
故腸癰宜大黃牡丹皮湯,久瘀宜抵當湯丸,五勞虛極緩中補虛,宜大黃䗪蟲丸,均各有其至當不易之脈證與腹診指徵,非桂枝茯苓丸所能勝任矣。
03
筆者從臨牀實踐中,將此方化裁而得加味桂枝茯苓丸驗方一則,治療痛經、漏下、人工流產後諸證、子宮功能性出血,平脈辨證,相體論治,隨證選藥,療效甚佳。
茲特介紹如下,以供參考。
加味桂枝茯苓丸方:潞黨參、川桂枝、赤白茯苓、赤白芍藥、桃仁泥、牡丹皮、制香附、全當歸、紫丹參、清阿膠、益母草。
藥效分析:
扶正達邪:黨參;
溫運血行:桂枝、桃仁;
止血補血:阿膠;
化瘀導滯:桃仁、丹參、赤芍;
調經止痛:當歸、白芍、香附;
涼血消瘀:牡丹皮;
利水滲溼:茯苓;
收縮子宮:益母草。
加減法:
1.如患者體氣壯實,無須急於扶正,或兼外感與內停食滯者,暫去黨參,不用爲宜;如遇必要時,可酌加荊芥、陳皮等以佐之。
2.血行既少,而不必止血者,去阿膠;經色紫而挾瘀塊,或少腹脹痛者,酌加川芎、艾葉、紅花、牛膝。
3.如有內熱者,桂枝用量宜少,反之如有久寒者,桂枝用量宜較多,甚則可加附子;如確系裏寒無表證者,以肉桂代桂枝則更佳;如腹痛甚者,無論寒熱,均可酌加延胡索以止痛。
4.經水剛至而量少,暫去益母草不用;經行將盡,而量仍多,或日久淋瀝不斷者,益母草在所必用,或伍以益母膏內服,則療效更佳。
5.加味桂枝茯苓丸,一般多系改丸劑爲湯藥煎劑內服,大約2~4帖後獲效。亦嘗以原方加紅糖收膏爲加味桂枝茯苓膏,嘗用於內服煎方二帖之後,藥性中正和平,便於服用與鞏固療效,較益母膏爲力強。
適應證:
1.血凝氣滯屬寒性者之痛經,及漏下不止。
2.人工流產後之陰道出血,淋瀝不斷,屬瘀滯不淨者。
3.子宮功能性出血,虛中夾實,內寒挾瘀,而須扶正達邪,去瘀生新者。
禁忌證:
舉凡痛經、崩漏、子宮功能性出血,人工流產後,偏熱、偏實、偏虛、偏表者,而其發病機制,又非屬血凝氣滯、虛中夾實者,皆禁用之。
04
典型病例
一:王某,28歲,女性,於2008年9月,在南通市人民醫院住院。
一月前,施行人工流產術,術後陰道一直有斷續性出血,腹中隱痛,近日來出血尤多,浸溼內褲。
經婦科檢查,無特殊發現,擬診爲:月經過多;異物殘留感染。乃於9月24日,邀餘會診。
按脈象弦,舌苔淡黃,此蓋衝任受損,血凝瘀滯不淨,虛中夾實,血不歸經之故。
遂予處方:潞黨參、川桂枝、雲茯苓、粉牡丹皮、桃仁泥、生白芍、清阿膠、益母草,服藥2帖,陰道出血由減少而基本停止。
唯26日起牀受涼,略感身寒頭疼,腹中冷痛,邪之所湊,責之體虛故耳。體溫:36.6℃。所幸胃氣未傷,食欲尚好,其他症狀因此亦逐有好轉。
遂於原方內加入附子、當歸、生姜、大棗,溫經養血,調和營衛,補中有散,虛實並舉,以助桂枝茯苓丸力之所未逮,大氣一轉,諸恙若失,一劑知,二劑已。
28日改服益母膏合歸脾膏,以善其後。
二、方某,37歲,女性,工人。
數年來,腰左側前後,時有疼痛,痛甚自汗出。每到經行前,輒腹脹氣轉,矢氣頻作。
刻下頭眩,面晄白,身寒,於2009年11月20日行人工流產後,陰道血性分泌物迄今淋瀝不斷。住南通市工人醫院,於2009年12月14日邀餘會診。
主訴腰痛甚劇,晝夜不安,粒米未進者五天,面晄神疲,顛倒困頓,病勢十分嚴重,痛苦極難忍受。經內外科醫師檢查,擬診爲腎髒結石,按法治之罔效,因轉而改服中藥。
當按脈輕舉之濡,重按之有緊弦意,察苔淡黃而膩,根據中醫診斷爲血凝氣滯,厥陰絡脈失調,絡阻攻衝,故牽引腰背疼痛甚劇耳。
欲止其痛,必調其氣血,緩其攻衝,氣煦血濡,營衛和諧,斯痛可止而正可漸復,絡脈通調,經氣流轉,諸症愈矣。
輾轉思維,處方:潞黨參、川桂枝、赤白茯苓、赤白芍藥、桃仁泥、粉牡丹皮、制香附、全當歸、紫丹參、炒延胡、益母草、佩蘭梗。
服藥1帖,陰道出血反較多,唯腰部疼痛大減,大便得暢,腑穢有下行之機,氣血有流暢之漸。
服藥2帖,血行轉少,腹中舒適。自訴未服藥前,腹肌頗有緊張感,服藥後,腹肌頓覺鬆弛,蓋邪甚則拘攣,正復自舒軟耳。
乃於原方內去佩蘭之宣中化濁,加阿膠之培補血源,另囑服益母膏,以資調理。從此精神漸振,血止痛停。
其後間有腰痛,加杜仲、木香、乳香、沒藥以止痛。食欲不振,加砂仁、谷麥芽、雞內金以醒胃。並續進八珍益母丸,以善其後而病愈,計先後服煎方15帖告愈。