摘要
總結”七步法”模式化腹腔鏡肝切除術的經驗。回顧分析2011年6月至2017年11月山東大學齊魯醫院普外科500例腹腔鏡肝切除術患者資料。手術步驟：”七步法”爲擺、戳、露、離、斷、切、止。術中出血量(175.2±165.4)ml，手術時間(139.1±62.8)min，肝門阻斷時間(20.5±6.7)min，肝門阻斷率47.4%，術後住院時間(8.5±4.2)d。術後1、3、5天丙氨酸氨基轉移酶呈明顯下降趨勢。”七步法”腹腔鏡肝切除術安全有效。
微創外科理念指導下的腹腔鏡技術極大推動了肝髒外科的發展。1991年Reich報道了世界首例腹腔鏡肝切除術。近年來國內外腹腔鏡肝切除技術快速發展，手術適應證不斷擴大，良性、惡性病竈均可在腹腔鏡下實施切除。隨着腹腔鏡技術的發展及推廣，腹腔鏡肝切除的難度亦越來越大，但目前尚無規範的手術方法。本研究回顧性分析我院500例腹腔鏡肝切除患者臨牀資料，基於多年腹腔鏡肝切除經驗總結了”七步法”模式化腹腔鏡肝切除術。
一、臨牀資料
1.一般資料
回顧分析2011年6月至2017年11月山東大學齊魯醫院普外科500例腹腔鏡肝切除術患者資料。按照腹腔鏡肝切除適應證篩選納入患者：
(1)患者肝功能在Child分級B級及以上，其他髒器無嚴重器質性病變；(2)良性病變直徑不超過15cm，惡性腫瘤不超過10cm，剩餘肝髒能夠滿足患者的生理需要；(3)病變未侵犯下腔靜脈及肝靜脈根部，不影響第一、二肝門分離。
排除標準：(1)嚴重心、肺、腎功能障礙；(2)既往有較大的腹部手術史且粘連嚴重者；(3)合並其他惡性腫瘤或腫瘤肝轉移無法手術切除患者。所有患者及家屬術前均籤署了相關知情同意書。
術前評估項目包括：(1)入院相關資料及常規檢查；(2)心電圖、心髒超聲、胸部X線。若患者年齡60歲或既往患有肺部疾病，需評估患者肺功能，必要時行胸部CT平掃；(3)腹部B超、CT平掃及強化，必要時加做MRI。
2.手術步驟：
“七步法”爲擺(體位擺放)、戳(Trocar孔設計)、露(暴露肝髒)、離(肝髒遊離)、斷(出、入肝血流阻斷)、切(切割肝實質)、止(創面止血引流)。
體位擺放：患者平臥取頭高腳低位，術者站在患者右側，助手站在患者左側。右肝手術中，將右側腰背部墊高30°，取頭高、右高位。提拉法建立氣腹，設定氣腹壓力在12～15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。
Trocar孔設計：行左肝手術時，Trocar孔的位置設計爲”V”字形，選擇臍下(鏡孔)、左右鎖骨中線與臍水平線交點、左右腋前線與肋弓下緣交點。行右肝手術時，臍下或臍右孔爲鏡孔，劍突下、劍突與臍中點爲第一助手操作孔，右側鎖骨中線(約臍上水平)及右腋前線(約臍上水平)爲主刀操作孔。必要時，可聯合以上5個Trocar孔形成開腹的右上腹反L型切口。
肝髒暴露技巧：(1)頭高腳低位，右肝手術則墊高右側並取右高位。(2)”抱肝”：腹腔鏡右肝(右半肝或右後葉)手術時，助手雙手分別夾持紗布條兩側，形成一個半封閉的牽引帶，將右葉肝髒旋向左側並通過微調兩側紗布夾持長度來改變旋肝角度(圖1A)。(3)水囊墊肝：無菌手套部分置入腹腔，體外灌水，墊於肝後。在腹腔鏡肝右後葉手術中，可託起肝髒，增加暴露，減少手術時間[6]。
肝髒遊離：肝髒的遊離與暴露同步進行，通過良好的術野暴露將肝周重要血管、髒器等精確地解剖出來，一方面可將重要結構清晰暴露在術者視野中，加快手術進程；另一方面也可從容處理意外出血(圖1B)，減少不必要的中轉開腹。
出入肝血流阻斷：我們採用自制的超聲刀套管作爲Pringle法肝門阻斷裝置，材料易得，操作簡便，阻斷效果確切。對於區域血流阻斷，精確解剖第一肝門是關鍵，Hem-o-lock夾閉左、右肝動脈，絲線結扎左、右肝靜脈。第二、三肝門的精確解剖可極大減少術中意外出血(圖1C、圖1D)，適當應用輔助工具，如大直角鉗、o-cut、金手指等亦有良好效果。
切割肝實質：我們採用”翻書式兩步分層斷肝法”，根據切除部位或沿半肝缺血線邊緣1cm左右劃定預切線，主刀及助手分開牽拉肝實質形成一定張力，超聲刀逐層打薄肝實質。切割肝實質時5～7mm以內的肝靜脈出血，試行雙極電凝止血，無效可用大功率單極電凝形成深度焦痂止血；7mm以上靜脈出血可吸盡血液，直視下鉗夾，軸向分離，然後用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉。最後在直視下使用o-cut離斷肝蒂。
創面止血引流：標本切下後，於肝創面放置幹淨紗布檢查有無膽漏，並用單機電凝或氬氣刀燒灼滲血的肝創面。確認無活動性出血後，可使用止血材料進一步保護肝創面。最後放置引流管，取出標本。
3.統計學處理：
數據處理採用軟件。計量資料正態分布採用均數±標準差表示，組間比較採用配對t檢驗，非正態數據採用非參數檢驗。爲差異有統計學意義。
4.結果：
本研究共納入患者500例，其中男性261例，女性239例，年齡(51.9±10.9)歲，腫瘤平均直徑(7.1±3.9)cm。原發性肝癌221例，轉移性肝癌27例，肝血管瘤192例，肝局竈性結節增生19例，肝腺瘤11例，肝內膽管結石30例。
手術方式包括腹腔鏡右肝手術238例，腹腔鏡左肝手術244例，腹腔鏡肝尾狀葉切除18例。右肝手術：右半肝切除40例，右後葉病變切除81例，Ⅳa、Ⅴ、Ⅷ及Ⅴ＋Ⅷ段病變切除74例，其他累及多段病變切除43例。左肝手術：左半肝43例，左外葉病變切除146例，左內葉病變切除55例。
術中出血量(175.2±165.4)ml，手術時間(139.1±62.8)min，肝門阻斷時間(20.5±6.7)min，肝門阻斷率47.4%，術後住院時間(8.5±4.2)d。術後1、3、5天的ALT、AST、TBil、血小板計數等指標與術前比較，差異無統計學意義()，術後1、3、5天ALT呈明顯下降趨勢。並發症根據Clavien-Dindo分級，術後出現輕度疼痛315例(63.0%)，感染2例(0.4%)，惡心嘔吐12例(2.4%)，均爲Ⅰ、Ⅱ級並發症。
三、討論
腹腔鏡下半肝切除術、右後葉切除、三葉切除術以及包括Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段病變的肝切除術等仍然充滿挑戰。一項總結了5388例腹腔鏡肝切除數據的研究表明，肝大部切除術爲1184例(21.9%)，包括右肝手術605例(51.1%)，左肝手術467例(43.1%)，中肝切除術70例(5.9%)，三葉切除42例(3.5%)，伴結、直腸癌切除術者28例(2.4%)。
探索一種模式化、標準化的操作流程對於腹腔鏡肝切除技術的推廣具有重要意義。從上述結果來看，本團隊所行500例腹腔鏡肝切除手術安全有效，對腹腔鏡肝切除技術的推廣亦有一定價值。
腹腔鏡肝切除術存在兩大難點。一是肝髒的遊離暴露，二是肝髒出血的控制。良好的遊離和暴露是獲得理想術野、預防出血的前提。一般認爲，肝髒後方、下方的血管處理是遊離肝髒的難點。
我們的”抱肝”技術，通過助手在術中不斷調整紗布長度及夾持角度，可將肝髒不斷左旋至清晰暴露下腔靜脈窩處，爲肝右後下靜脈、右肝靜脈等重要且危險血管的分離夾閉或出血後縫合等處理提供了極大方便。對於重要的出入肝血流通道，我們認爲盡管遊離相應血管存在一定風險，但對降低術中大出血風險是有效的。
出血的處理包括兩部分：一部分是出血的預防，在切肝前將出入肝血流準確有效地阻斷，包括入肝血流Pringle法阻斷、半肝區域血流阻斷、第二肝門血流阻斷、第三肝門多支肝短血管阻斷等。對於區域血流阻斷及第二、三肝門的阻斷，重點在於精細解剖相關結構，由外向內、由下而上逐一解剖血管分支並夾閉離斷。另一部分是對意外出血的處理。
此類出血多發生在粗大的肝靜脈或下腔靜脈。術者可用彎分離鉗輕輕夾挑血管，在熟練腔鏡下縫合的基礎上對出血點進行縫合，可獲得良好止血效果。總之，出血問題歸根到底是對血管的處理問題，應該遵循”復雜手術簡單化”的原則，先解剖、後阻斷。
綜上，我們認爲”復雜手術簡單化”原則指導下的”七步法”模式化腹腔鏡肝切除術是安全的。通過對提拉法、抱肝、水囊墊肝、金手指等細節的改進及獨特的血管分離離斷經驗，使得腹腔鏡肝髒手術進階難度降低的同時，易於操作推廣。
利益衝突利益衝突所有作者均聲明不存在利益衝突
長按下方二維碼，觀看：朱志軍教授-輔助性肝移植
好書推薦
