臨牀上，相當一部分2型糖尿病患者需要同時使用不止一種降糖藥。由於降糖藥的種類繁多，除胰島素以外，還至少包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、“列汀類”（DPP-4抑制劑）、“列淨類”（SGLT2抑制劑）以及“肽類”降糖針（GLP‐1受體激動劑）等八大類，因此，經常可以看到不同的2型糖友採取了各式各樣的藥物搭配。
說到這裏，相信一定有人很想知道：到底哪些降糖藥之間的搭配是最好的呢？
客觀來說，並沒有所謂“最好”的搭配！但是，卻存在醫學界比較公認的“好搭配”。比方說，2023年9月最新發布的《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》就提出了【“列淨類”藥物+二甲雙胍】這一非常不錯的降糖組合。
《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》
那麼，這一降糖組合究竟“好”在哪裏？又有哪7類患者比較適合使用這個組合呢？這篇文章告訴您！
不止降糖還有多重保護效應
如今，糖尿病的治療理念已經從“以控制血糖爲主”轉變爲了“不止降糖，還得保護好重要器官”。這是因爲，大量的臨牀觀察發現，心髒大血管、腎髒等重要器官所出現的並發症比如冠心病、心梗、腦梗、糖尿病腎病等等，才是導致糖尿病患者致死或致殘的主要原因。
以達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等爲代表的“列淨類”降糖藥，在醫學上被稱之爲“鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑”，是一類新型降糖藥。
早在2020年，《改善心血管和腎髒結局的新型抗高血糖藥物臨牀應用中國專家建議》就已經明確提到：“列淨類”藥物與另一種“胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（“肽類”降糖針）”，這兩種新型降糖藥不光可以降血糖，還具有非常顯著的心血管與腎髒保護效應。
由於“列淨類”藥物主要以口服爲主，而“胰高血糖素樣肽-1受體激動劑”則多以皮下注射爲給藥方式，因此，從使用習慣上來講，會有更多的人傾向於優先使用“列淨類”藥物。
《改善心血管和腎髒結局的新型抗高血糖藥物臨牀應用中國專家建議》
說到這裏，可能有人覺得奇怪：既然“列淨類”藥物既能降糖、又能保護心腎，那就吃這一種藥不就行了？爲何還得加上一個“二甲雙胍”呢？
首先，在臨牀上，隨着糖尿病病情的不斷進展，很多時候單用一種降糖藥往往很難有效維持住血糖的平穩。據統計，大約2/3的2型糖尿病患者需要同時使用兩種或以上種類的降糖藥。
其次，2型糖尿病的發病機制非常復雜、涉及到的因素很多。而聯合使用“列淨類”藥物與二甲雙胍，可以覆蓋更多不同的病理生理機制以及靶點，從而發揮出互補、增效的整體作用。
最後，就是二甲雙胍這個藥物本身也經常給患者帶來額外的“驚喜”，也正因爲這個原因才一直有人將其稱爲“神藥”。比方說，有研究顯示，二甲雙胍與肺癌、前列腺癌、直腸癌以及乳腺癌等癌症的發病風險降低有關；再比如，二甲雙胍還有可能改善脂肪肝和肝纖維化等情況。而這些“驚喜”，則是目前“列淨類”藥物還無法提供的。
降糖“神藥”—二甲雙胍
2023版《二甲雙胍臨牀應用專家共識》有特別提到：當2型糖尿病患者爲了保護心腎而優先使用“列淨類”藥物（SGLT2i）時，二甲雙胍應該作爲與之聯合使用的首選藥物！
2023版《二甲雙胍臨牀應用專家共識》
7類患者適合使用
《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》明確建議7類2型糖尿病患者可以直接聯用“列淨類”藥物與二甲雙胍：
第一類，新診斷的2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白HbA1c≥7.5%
按照醫學原則，新診斷的2型糖尿病患者假如糖化血紅蛋白≥7.5%，那麼，初始治療就可以直接使用兩種或兩種以上的降糖藥。
研究顯示，【“列淨類”藥物+二甲雙胍】的這一組合，可以讓糖化血紅蛋白下降1.77%-2.08%，這完全有希望讓糖化血紅蛋白在9.0%以內的患者實現血糖達標（糖化＜7.0%）。
第二類，單用“列淨類”藥物或二甲雙胍，但血糖不達標的患者
毫無疑問，“列淨類”藥物聯合二甲雙胍的組合，可以提供比單用“列淨類”藥物或者二甲雙胍更強的降糖效果。一般來說，單獨使用“列淨類”藥物或者二甲雙胍堅持治療3個月血糖不能達標，就可以考慮聯合用藥方案了。
第三類，使用其他類型降糖藥單藥治療，但血糖不達標的患者
與上面一條推薦類似，使用任何一種降糖藥單藥治療，只要三個月的時間還不能達標，那麼，都可以考慮將當前的用藥方案替換爲【“列淨類”藥物+二甲雙胍】。
第四類，存在超重或肥胖的2型糖尿病患者
目前的研究認爲，“胖糖人”一旦讓體重降回到正常水平，其血糖升高的情況會隨之得到明顯改善，2型糖尿病甚至有可能因此而獲得“緩解/逆轉”（一種可以暫時完全停藥的狀態）。因此，對於肥胖或超重的2型糖尿病患者來說，減重應該被視爲一項關鍵的控制目標。
研究認爲，“列淨類”藥物除了具有明顯的心腎保護作用以外，還可以有效減輕體重並降低內髒脂肪比例。與此同時，二甲雙胍也被認爲具有輕度的減重效應。
因此，肥胖或超重的2型糖尿病患者盡早使用【“列淨類”藥物+二甲雙胍】的組合將有希望更快實現體重達標。
第五類，合並冠心病、腦卒中、嚴重動脈斑塊等動脈粥樣硬化性心血管疾病或者具有高血壓、血脂異常、家族遺傳史等心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者
第六類，合並心力衰竭的2型糖尿病患者
第七類，合並慢性腎髒疾病或已經出現糖尿病腎病跡象的2型糖尿病患者
毫無疑問，上述三類患者可以通過【“列淨類”藥物+二甲雙胍】的藥物組合來獲得更好的心腎保護效應。
如果您屬於上述任意一種情況，那麼，可以到醫院諮詢醫生，看看【“列淨類”藥物+二甲雙胍】的組合是否能夠給您帶來更多的益處。
【參考文獻】
1，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識《國際內分泌代謝雜志》2023年9月第43卷第5期
2，二甲雙胍臨牀應用專家共識（2023年版）《中華內科雜志》2023年6月第62卷第6期
3，改善心血管和腎髒結局的新型抗高血糖藥物臨牀應用中國專家建議《中國循環雜志》2020年3月第35卷第3期
4，2型糖尿病基層合理用藥指南《中華全科醫師雜志》2021年6月第20卷第6期
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